nom d'utilisateur de passe

Formulaire d’urgence

>>>>télécharger le formulaire

Formulaire d’urgence

 

 

Nom:………………………………                               Prénom::………………………………

 

 

Date de naissance :………………………………      Classe:…………………..

 

 

Quartier:……………………………… Rue:……………………………… Maison numéro:………………………………

 

 

 

 

Numéros de téléphone

 

 

Père                                                                                                                                Mère

 

 

Téléphone portable :…………………….                                           Téléphone portable :…………………..

 

 

Domicile :………………………………….                                           Domicile :………………………………

 

 

Travail :…………………………………….                                           Travail :…………………………………

 

 

Numéros de téléphone d’urgence alternatifs

 

 

Premier numéro d’urgence :………….                                           Premier numéro d’urgence :………….

 

 

Nom :…………………………………….                                           Nom :…………………………………….

 

 

Lien de parenté :………………………                                           Lien de parenté :………………………

 

 

Renseignement médical

 

 

Hôpital/clinique préférée :…………………..                      Groupe sanguin :…………………

 

 

Non du docteur :……………………………..                      Numéro de téléphone :…………….

 

 

Allergies/considérations spéciales de santé:…………………………………………….

 

 

J’autorise tous les traitements médicaux et chirurgicaux, X-ray, laboratoires, anesthésie et autres procédures médicales et hospitalières peut être effectuées et prescrites par le médecin traitant ou les paramédicaux pour mon enfant et renonce ὰ mon droit ὰ un consentement éclairé du traitement. Cette renonciation applique uniquement dans le cas ou aucun parent/tuteur ne peut être contacté en cas d’urgence.

 

 

Signature des parents :…………………..                      Date :………………………………….

 

 

استمارة طوارىء

 

 

الأسم الأول:.............                             اسم العائلة:..................                             .تاريخ الميلاد:...............................

 

 

المنطقة:..................                             الشارع:......................                             رقم المنزل:................................

 

 

ارقام الأتصال

 

 

الأب                                                                                                                                الأم

 

 

قم الجوال:..............                                                                                     رقم الجوال :..............

 

 

هاتف المنزل:............                                                                                     هاتف المنزل:............

 

 

العمل:.......................                                                                                     العمل:.....................

 

 

ارقام الأتصال البديلة عند الطوارىء

 

 

رقم الأتصال الأول عند الطوارىء                                                         رقم الأتصال الثاني عند الطوارىء

 

 

الأسم:.........................                                                         الأسم:.....................................

 

 

صلة القرابة:.................                                                         صلة القرابة:...............................

 

 

المعلومات الطبية

 

 

اسم المستشفى/المستوصف:...........................                                                         نوع فصيلة الدم:.......................

 

 

اسم الطبيب:..............................................                                                         رقم الهاتف:.............................

 

 

حساسية او اعتبارات صحية اخرى:....... ...................................... .....................

 

 

أقبل بجميع العلاجات الطبية والجراحية والأشعة والفحوصات المخبرية والتخدير واجراءات

 

 

المستشفى الأخرى حسبما تنفذ او توصف من قبل الطبيب المعالج او المكملات الطبية الخاصة بولدي /ابنتي واتنازل عن حقي على موافقة العلاج الموصى به من قبل الطبيب .(يطبق هذا التنازل في حالة عدم امكانية الاتصال بولي الأمر وعند حالة الطوارىء.

 

 

توقيع ولي الأمر:..........................                                                         التاريخ:............................

>>>>télécharger le formulaire

Plan d'accèss

Calendrier
2017-2018